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    ※母子手帳などをご覧になりできるだけ正確なお時間を2４時間表記でご記入下さい。

    年  月  日  時  分

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    ※市町村までお知らせ下さい。（海外の場合も）
    ※地名変更されている場合は現在の地名でご記入お願い致します。
    ※病院など、産声をあげた最初の場所をご記入下さい。



    現在お住まいの場所 *
    ※市町村までお知らせ下さい。（海外の場合も）
    ※地名変更されている場合は現在の地名でご記入お願い致します。



    既婚・未婚 *
    既婚未婚その他

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    Jewel Apartmentでの鑑定歴 *
    初めて２回目以降　

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    星読み旅行紫微斗数

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    ご希望日時
    ※対面・リモートでの鑑定をご希望の方は必ず第３希望日までご記入下さい。

    第1希望  月  日  時  分〜
    第2希望  月  日  時  分〜
    第3希望  月  日  時  分〜

    ご相談内容 *
    ※具体的にご記入下さい。
    ※これまでのお住まいが多箇所ある方はお知らせ頂けましたら参考にさせて頂きます。